Форма медицинской справки на права: Медицинская справка для водителей. Форма 003-В/у | Образец — бланк — форма

Содержание

Медицинская справка для водителей. Форма 003-В/у | Образец — бланк — форма

В общем случае медицинская справка для водителя по форме 003-В/у применяется при оформлении нового или замены старого водительского удостоверения (прав на вождение).

Справка оформляется по форме «Медицинского заключения о наличии (об отсутствии) у водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств) медицинских противопоказаний, медицинских показаний или медицинских ограничений к управлению транспортными средствами»

Справка предъявляется в подразделения ГИБДД МВД Российской Федерации, которые осуществляют проведение экзаменов, выдают российские национальные и международные водительские удостоверения и проводят обмен иностранных национальных и международных водительских удостоверений на российские национальные и международные водительские удостоверения.

Порядок оформления справки

Для получения медицинской справки для водителя по форме 003-В/у необходимо обратиться в медицинскую организацию или в поликлинику по месту жительства.

Для прохождения осмотра психиатром и наркологом, может потребоваться поездка в специализированные медицинские организации.

Медицинское обследование осуществляется следующими специалистами:

  • врач-терапевт;
  • врач-офтальмолог;
  • врач-психиатр;
  • врач-психиатр-нарколог;
  • врач-неврологом, осмотр обязателен для категорий «C», «D», «CE», «DE», «Tm», «Tb» и подкатегорий «C1», «D1», «C1E», «D1E»), для остальных по направлению терапевта;
  • врач-оториноларинголог, обязателен для категорий «C», «D», «CE», «DE», «Tm», «Tb» и подкатегорий «C1», «D1», «C1E», «D1E» ;
  • электроэнцефалография, обследование обязательно для категорий «C», «D», «CE», «DE», «Tm», «Tb» и подкатегорий «C1», «D1», «C1E», «D1E»
  • анализ  наличия психоактивных веществ в моче, по направлению психиатра-нарколога;
  • анализ   на качественное и количественное определение карбогидрат-дефицитного трансферрина (CDT) в сыворотке крови, по направлению психиатра-нарколога.

По итогам медосмотра врачом-терапевтом  оформляется заключение. Результаты проведенных в рамках медицинского обследования  медицинских противопоказаний, медицинских показаний или медицинских ограничений к управлению автотранспортом фиксируются в Медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях по форме N 025/у.

Срок действия справки для водителя 003-В/у

Медицинское заключение 003-В/у действительно в течение 12 месяцев с даты его выдачи.

Выписанное медицинское заключение регистрируется в журнале регистрации выданных медицинских заключений для водителей по форме N 036-В/у-10, далее  выдается водителю транспортного средства на руки. Копия медицинского заключения остается  на хранение в выдавшей его медицинской организации.

 

Водительские справки нового образца (Форма 003-В/у)

Медицинское заключение о наличии (об отсутствии) у водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств) медицинских противопоказаний, медицинских показаний или медицинских ограничений к управлению транспортными средствами.

Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 июня 2015 г.№344н.

Как известно, медицинская справка нужна для получения и замены водительских прав – но этим список не ограничивается. Вот полный перечень вариантов, когда обязательно придется получить медицинскую справку:

  • получение водительского удостоверения в первый раз;
  • замена прав в связи с истечением срока действия;
  • открытие новой категории в правах;
  • возврат прав после лишения за пьяную езду;
  • управление автомобилем в случае, если в правах есть особая отметка «медицинская справка обязательна»;
  • замена водительских прав до истечения срока их действия.
При обращении в медучреждение для получения медсправки мужчинам потребуется паспорт и военный билет (или приписное свидетельство), а женщинам – только паспорт.

Список врачей, которых необходимо посетить, зависит от категории прав, которую вы открываете (или уже открыли). Для получения прав категорий M, A и B, а также сопутствующих подкатегорий, список врачей таков:

  • терапевт;
  • офтальмолог;
  • психиатр;
  • психиатр-нарколог.

Если же вам необходимо открыть категории C, D, CE, DE, Tm, Tb и сопутствующие подкатегории, то помимо вышеперечисленных врачей вам потребуется посетить:

  • невролога;
  • отоларинголога;
  • пройти электроэнцефалографию.

Кроме того, если психолог-нарколог обнаружит у вас признаки злоупотребления алкоголем или употребления наркотических веществ, он может направить на соответствующие анализы:

  • определение наличия психоактивных веществ в моче;
  • качественное и количественное определение карбогидрат-дефицитного трансферрина (CDT) в сыворотке крови.

Заключение психолога и нарколога можно получить только «в специализированных медицинских организациях государственной или муниципальной системы здравоохранения по месту жительства либо месту пребывания освидетельствуемого»: то есть, частный психолог поставить отметку в медсправке не может.

Для получения заключения этих врачей приходится отдельно посетить психоневрологический и наркологический диспансер.

Срок действия справки по форме 003-В/у – 1 год. 

Водительская справка нового образца (Форма N 003-В/у) — клиника Spectra

(Водительская справка нового образца, Форма N 003-В/у по Приказу МЗ РФ № 344н от 15.06.2015г)

Медицинская справка формы N 003-В/у о допуске к управлению различными видами транспорта – это документ, подтверждающий отсутствие или наличие противопоказаний для вождения транспортных средств. Без справки получение водительского удостоверения Российского или международного образца невозможно.

Медицинское обследование с последующим получением бумаги обязательно всем получающим водительские права, обладателям водительских удостоверений, подлежащих замене и профессиональным водителям, проходящим периодический осмотр. Если лицо лишилось прав в результате вождения в нетрезвом состоянии или потерял удостоверение старше десяти лет, проходить врачей придется еще раз.

Собираясь приобретать удостоверение впервые, стоит знать, что многие автошколы Москвы не будут допускать вас до практических занятий, пока не ознакомятся с медицинским заключением. Так что посетить клинику и пройти комиссию стоит во время теоретической подготовки, а еще лучше – до записи на курсы вождения.

В ходе оформления справки необходимо указать категории и подкатегории транспортных средств, на вождение которых впоследствии будет выдано разрешение. От указанных категорий зависит не только цена документа, но и список врачей, заключение которых обязательно для прохождения медкомиссии.

Чтобы получить заключение необходимы следующие документы:

  1. Паспорт Гражданина РФ
  2. Справки от психиатра и нарколога об отсутствии противопоказаний к управлению транспортными средствами. Их можно получить в Наркологическом и Психоневрологическом диспансерах по месту жительства.
  3. Документ, подтверждающий факт оплаты мед освидетельствования.

Для получения медицинского свидетельства для удостоверений по категориям A, B, BE и подкатегориями M, A1, B1 обязательно записаться на обследование к:

  • терапевту или врачу общей практики;
  • врачу психиатру и врачу психиатру-наркологу по месту жительства;
  • офтальмологу.

В качестве дополнительного обследования вас могут направить к неврологу и отоларингологу, хоть и при получении данных видов прав их прохождение не обязательно.

Если вы планируете получать справку для водительских прав с остальными категориями, помимо прохождения вышеперечисленных обследований, вы обязаны посетить врача невролога, врача оториноларинголога и сделать электроэнцефалографию.

Многих интересует вопрос со сроками – сколько займет пройти медкомиссию, сделать справку, в течение какого времени она будет действительна. Необходимых врачей в нашей организации возможно пройти в течение одного посещения. Время оформления и получения зависит от загруженности врачей и часов их приема. В клинике Spectra вы можете записаться в удобное для вас время – даже в выходные дни. Но не забывайте о том, что необходимо предварительное посещение психиатра и нарколога в диспансере.

Сама справка действует один год со дня получения. Просто купить справку для ГИБДД в клинике нельзя – как того требует закон, мы проводим обязательный медицинский осмотр.

Медицинская справка для ГАИ (ГИБДД)

Наверняка многие Ваши знакомые, которые собирались предоставить медсправку в ГИБДД, подходя к нужному кабинету испытывали некоторые сомнения – примут или не примут эту справку. А все потому, что получая справку в поликлинике, чтобы сократить время, многие просто забывают о проверке наличия лицензии данного медучреждения на выдачу таких медицинских справок. У  Вас точно не возникнет никаких проблем, если медсправка для ГИБДД была выдана в наших медицинских центрах. Наши центры имеют все лицензии на деятельность подобного рода. Из нашей практики мы знаем, что прохождение медицинской комиссии и получение медицинской справки для предоставления в ГАИ (ГИБДД), нередко становится проблемой. Прежде всего это связано с количеством автомобилистов, которое неуклонно растет в нашей стране, а особенно в мегаполисах, например в Москве. Медсправка нужна в ряде случаев: для допуска к вождению в автошколе, сдачи экзаменов в ГИБДД, смене водительского удостоверения, восстановления утерянного.

Из-за этого очереди в медицинских учреждениях, которые имеют право выдавать медсправки для ГИБДД растут, для получения документа многим приходится отстоять не один час в очереди. А это и потеря времени , и потеря денег. Ведь еще нужно учесть, что Вам требуется пройти не одного врача, а нескольких, которые иногда находятся не в самой поликлинике. Для того, что бы получить новые водительские права, или переоформить имеющиеся, при истечении из срока их действия, необходимо пройти медицинское обследование, на основании которого выноситься заключение о наличии или отсутствии противопоказаний, показаний, или ограничений к управлению транспортным средством. На основании Приказа Министерства здравоохранения РФ от 15 июня 2015 г. № 344н “О проведении обязательного медицинского освидетельствования водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств)”, водительские права, в зависимости от типа транспортного средства, делятся на категории:

Категория или подкатегория Тип транспортного средства
А Мотоциклы
А1 Легкие мотоциклы
В Легковые автомобили, небольшие грузовики (до 3,5 тонн)
ВE Легковые автомобили с прицепом
В1 Трициклы
С
Грузовые автомобили (от 3,5 тонн)
СE Грузовые автомобили с прицепом
С1 Средние грузовики (от 3,5 до 7,5 тонн)
С1E Средние грузовики с прицепом
D Автобусы
DE Автобусы с прицепом
D1 Небольшие автобусы
D1E Небольшие автобусы с прицепом
М Мопеды
Tm Трамваи
Tb Троллейбусы

  С учетом категории транспортного средства проводится медицинское освидетельствование и объем обследования водителя, с последующим оформлением медицинского заключения (форма 003 В/у):

Последовательность и правила оформления медицинской справки для ГИБДД (форма 003 В/у) :

  1. Лицензия медицинской организации, в которую вы обратились для оформления справки для ГИБДД, должна включать в себя пункт: «при проведении медицинских освидетельствований: медицинскому освидетельствованию на наличие медицинских противопоказаний к управлению транспортным средством».
  2. Необходимо при себе иметь права или справку из ГИБДД, для определения категории (от этого зависит объем обследований).
  3. Получить справку из психоневрологического диспансера, от врача психиатра, с печатями и штампами диспансера (выдается по месту пребывания).
  4. Получить справку из наркологического диспансера, от врача психиатра-нарколога, с печатями и штампами диспансера (выдается по месту пребывания).
  5. При себе иметь ПАСПОРТ, для удостоверения личности и оформления договора на оказание платных услуг.
  6. Пациент проходит обследование в соответствии с категорий водительских прав.
  7. По окончании медосмотра оформляется медицинское заключение (форма 003 В/у)
  8. Пациент со справкой отправляется в отделение ГИБДД, для получения прав на управление транспортным средством.

 

Если Вам нужна справка в ГИБДД звоните по телефонам:

8 (499) 618-60-10 – Коломенская

с 9-00 утра до 21-00 ежедневно

Водительская комиссия (Медицинская справка для ГИБДД, форма №003-ВУ)

Медицинская справка для ГИБДД, форма №003-ВУ


ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ!

Медицинские комиссии на водительские справки проходят только в следующих отделениях центра:
г. Сочи — ул.Абрикосовая,  д. 15а
Адлер — ул.Калинина, д. 39


Порядок выдачи медицинской справки для ГИБДД нового образца утвержден приказом Минздрава РФ № 344н от 26.03.2016 г.

 

 Справка ГИБДД необходима, если Вы:

  • получаете водительские права впервые;
  • производите замену удостоверения, в связи с истечением срока его действия;
  • восстанавливаете удостоверение водителя по окончании срока судебного решения об отстранении от управления ТС;
  • меняете категорию управляемого транспортного средства;
  • запускаете бизнес по осуществлению пассажирских перевозок (индивидуальное предпринимательство).

Документы для получения справки:

  • паспорт;
  • военный билет;
  • приписное свидетельство (при наличии).

Список обязательных специалистов для всех категорий:

  • врач-терапевт;
  • врач-офтальмолог;
  • врач-психиатр;
  • врач-нарколог.

Для получения прав категории «С», «D», «СЕ», «DE», «Tm», «Тb» и подкатегорий «С1», «D1», «С1Е», «D1E» дополнительно проводится электроэнцефалография головы (ЭЭГ) и осмотр у ЛОР-врача и врача-невролога.

Стоимость медицинской комиссии:
 НаименованиеСтоимость
Водительская комиссия
Категории A, А1, В, BЕ, В1, М2500
Категории A, A1, B, BE, B1, M (включая нарколога и психиатра)4400
Категории С, СЕ, С1, С1Е,D, D1, D1E, Tm, Tb (+A, A1, B, BE, B1, M ) 4500
Категории С, СЕ, С1, С1Е,D, D1, D1E, Tm, Tb (+A,A1,B,BE,B1,M)(включая психиатра и нарколога)6400
Категории A, A1, B, BE, B1, M без справки нарколога 3450
Категории A, A1, B, BE, B1, M без справки психиатра3450
Категории С, СЕ, С1, С1Е,D, D1, D1E, Tm, Tb (+A,A1,B,BE,B1,M) без справки психиатра 5450
Категории С, СЕ, С1, С1Е,D, D1, D1E, Tm, Tb (+A,A1,B,BE,B1,M) без справки нарколога5450

Справка на водительское удостоверение в Кургане: оформление медсправок для водителей

Чтобы оформить и продлить действие прав, начать практические занятия в автошколе, необходимо медицинское заключение по форме 003-В/у. Медицинский центр «Харизма» выдает справку на водительское удостоверение в Кургане без ожидания. Позвоните, предложим удобное время для прохождения медосмотра: в будний день или субботу, в первой или второй половине дня.

Как получить водительскую медицинскую справку

Необходимо посетить:

  • терапевта;
  • психиатра;
  • офтальмолога;
  • нарколога;
  • невролога и ЛОРа — для водителей грузовиков и пассажирского транспорта.

Какие врачи работают в нашем центре: предлагаем осмотр терапевта, невролога, ЛОРа и офтальмолога. По правилам Минздравсоцразвития результаты обследования психиатра и нарколога можно оформить только в психоневрологическом и наркологическом диспансере по месту жительства или по месту пребывания.

Почему стоит обратиться к нам

Комфортный режим работы: выдаем водительские мед справки в Кургане быстро по предварительной записи на конкретное время. В клинике «Харизма» можно пройти комиссию и оформить справку за 1 день (подробности узнавайте у администратора: для категории B при обращении в первой половине дня в понедельник, вторник и четверг; категории C – в четверг (при наличии на руках ЭЭГ)).

Регистрация онлайн и по телефону: не нужно приходить, брать талончик, ждать в приемной.

Удобное расположение: в центре города, рядом собственная парковка, остановки общественного транспорта.

Обследование в наркодиспансере: Для того чтобы получить направление, позвоните администратору. Лицам без прописки в Кургане (либо менее 5 лет в г. Кургане) необходимо предоставить справку из кабинета врача-психиатра в ЦРБ или диспансера по месту прописки. 

Сколько стоит медицинская водительская справка

Чтобы узнать стоимость услуги, обратитесь в регистратуру или просмотрите прайс на сайте. В нем указаны две цены: за прохождение полной медкомиссии и сокращенной без нарколога. Первый вариант дороже, но сэкономит время — можно пройти без очереди в регистратуру в наркодиспансере.

 
 Наименование услуги Цена (в рублях)
Оформление медицинской справки для допуска к управлению транспортным средством А, В  1210,53
Оформление медицинской справки для допуска к управлению транспортным средством С, D, CE, DE, Tm, Tb, C1, D1, C1E, D1E  (без электроэнцефалографии) 2421,05
    Оформление медицинской справки для допуска к управлению транспортным средством С, D, CE, DE, Tm, Tb, C1, D1, C1E, D1E ( с электроэнцефалографией)  
3315,79



Медицинская справка в гибдд, водительская комиссия, водительская медицинская справка, Медосмотр на права

Водительская медкомиссия — общая информация

Прохождение водительской медицинской комиссии — это обязательная процедура, которая позволяет убедиться в нормальном физиологическом состоянии человека, а также в его психической стабильности, что особенно важно для своевременной реакции на дороге. Человек, желающий сесть за руль, должен быть достаточно морально устойчив, чтобы получить удостоверение водителя.

Данный вид обследования необходим для следующего перечня действий:

— получение водительских прав впервые;

— восстановление удостоверения при его изъятии по решению суда;

— продление уже имеющегося водительсткого удостоверения.

Выдаются справки п.3 порядка проведения обязательного медицинского освидетельствования водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств), утвержденного Приказом Минздрава России от 15.06.2015 № 344н.

Срок действия справок на права

Новая форма справки была утверждена Министерством здравоохранения и соцразвития Российской Федерации приказом № 344н. В свою очередь, был закреплен срок действия справки. Он составляет 12 месяцев с момента прохождения медосмотра.

Перечень специалистов для прохождения водительской комиссии

Для оформления справки по форме 003-В/у по категориям: A, A1, B, BE, B1, M, требуется прохождение следующих специалистов:

  • Врач-терапевт или врач общей практики
  • Врач-офтальмолог
  • Врач-психиатр
  • Врач-психиатр-нарколог

Возможно назначение дополнительного обследования по необходимости:

  • Врач-невролог (по направлению от терапевта)
  • Электроэнцефалография (по направлению от нарколога)
  • Определение наличия психоактивных веществ в моче (по направлению от нарколога)
  • Качественное и количественное определение карбогидрат-дефицитного трансферрина в сыворотке крови (по направлению от нарколога)

Чтобы получить справку формы 003-В/у по категориям: С, CE, C1, C1E, D, DE, D1, D1E, Tm, Тb, необходимо пройти обязательный медосмотр у врачей:

  • Врач-терапевт или врач общей практики
  • Врач-офтальмолог
  • Врач-психиатр
  • Врач-психиатр-нарколог
  • Врач-невролог
  • Врач-отоларинголог
  • Электроэнцефалография

По направлению от нарколога может потребоватья дополнительная лабораторная диагностика для итогового заключения о состоянии здоровья:

  • Определение наличия психоактивных веществ в моче
  • Качественное и количественное определение карбогидрат-дефицитного трансферрина в сыворотке крови

Стоимость медсправки для водительских прав

Мы предлагаем гибкую ценовую политику на удобных для клиента условиях.

Запросить стоимость услуги вы можете одним из удобных для вас способов:

Адреса центров для прохождения водительской медкомиссии

  • Фрунзенский район, м. Купчино, Балканская площадь, дом 5, корпус 3, ТРК «Балканский-3», 4 этаж;
  • Невский район, м. Улица Дыбенко, Улица Дыбенко, дом 25, корпус 1;
  • Выборгский район, м. Озерки, Выборгское шоссе, дом 5, корпус 1, лит. 3;
  • Приморский район, м. Комендантский проспект / Пионерская, Проспект Королева, дом 48, корпус 5;
  • Красносельский район, м. Проспект Ветеранов, Улица Летчика Пилютова, дом 6, корпус 2;
  • Петроградский район, м. Петроградская / Горьковская, Улица Мира, дом 16;
  • Адмиралтейский район, м. Садовая / Сенная / Спасская, Улица Декабристов, дом 16;
  • Кировский район, м. Кировский завод, Проспект Стачек, дом 46;

Время работы центров

Наши преимущества

 

8 центров в Санкт-Петербурге

До любого центра можно добраться от ближайшей станции метро за 10 — 15 минут. Наши центры есть в Адмиралтейском, Выборгском, Кировском, Красногвардейском, Красносельском, Петроградском, Приморском и Фрунзенском районах.

 

Выгодные условия работы с юридическими лицами

Персональный подход к каждому клиенту: гибкая система оплаты на удобных для клиента условиях; заключение договора и оплата по безналичному расчету; проведение профессиональных, периодических и предрейсовых осмотров на территории заказчика в сертифицированных мобильных медицинских пунктах.

 

Квалифицированные врачи и современное оборудование

Все наши врачи — профессионалы своего дела. Центр «Медикум» уделяет большое внимание качеству предоставляемых услуг.

 

Удобный формат прохождения комиссий

Вы можете пройти медицинскую комиссию в любой день, мы работаем ежедневно. Только в самых крайних случаях вы не успеете пройти медкомиссию за 30-35 минут.

 

Удобные варианты оплаты

Мы предлагаем 5 вариантов оплаты медицинских комиссий, включая дистанционную оплату по банковским картам.

FMLA: Формы | Министерство труда США

Департамент разработал формы для факультативного использования, которые могут использоваться работодателями для направления требуемых уведомлений сотрудникам, а также сотрудниками для подтверждения необходимости в отпуске по причине, соответствующей требованиям FMLA. Эти формы представляют собой файлы PDF с электронным заполнением и могут быть сохранены в электронном виде. В качестве альтернативы работодатели могут использовать свои собственные формы, если они предоставляют ту же основную информацию для уведомления и требуют только той же базовой информации для сертификации.

Формы уведомлений

Работодатели, подпадающие под действие FMLA, обязаны предоставлять своим сотрудникам определенные критические уведомления о FMLA, чтобы и сотрудники, и работодатель имели общее понимание условий отпуска FMLA. Для получения дополнительной информации об удовлетворении требований FMLA к уведомлению работодателя см. Информационный бюллетень WHD № 28D: Требования к уведомлению работодателя в соответствии с Законом о семейных и медицинских отпусках .

Работодатели могут использовать следующие формы для подачи уведомлений, требуемых в соответствии с FMLA.

  1. Общее уведомление, плакат FMLA — удовлетворяет требованию о том, чтобы каждый охваченный работодатель размещал или размещал информативное общее уведомление о FMLA. Это уведомление также может быть использовано работодателями с правомочными сотрудниками для выполнения своих обязательств по предоставлению общего уведомления FMLA сотрудникам в виде письменных инструкций по отпуску (например, справочника) или индивидуально при приеме на работу.
  2. Уведомление о праве на участие, форма WH-381 — информирует сотрудника о его или ее праве на отпуск по закону FMLA или по крайней мере об одной причине, по которой сотрудник не имеет права.
  3. Уведомление о правах и обязанностях, форма WH-381 (вместе с Уведомлением о праве на участие) — информирует сотрудника об особых ожиданиях и обязанностях, связанных с запросом на отпуск по FMLA, и последствиях невыполнения этих обязательств.
  4. Уведомление о назначении, форма WH-382 — информирует сотрудника о том, утвержден ли запрос на отпуск по FMLA; также информирует сотрудника о размере отпуска, который назначен и засчитывается в соответствии с правом FMLA сотрудника.Работодатель может также использовать эту форму, чтобы проинформировать сотрудника о том, что сертификация является неполной или недостаточной и требуется дополнительная информация.

Формы сертификации

Сертификация

— это дополнительный инструмент, предоставляемый FMLA для работодателей, который может использовать их для запроса информации в поддержку определенных причин для отпуска, соответствующих требованиям FMLA. Сотрудник может предоставить необходимую информацию, содержащуюся в форме сертификации в любом формате, например, на фирменном бланке поставщика медицинских услуг или в официальной документации, выданной военными.

Не отправляйте заполненные формы сертификации в Департамент труда, заработной платы и часов США. Верните заполненные сертификаты сотруднику для передачи его или ее работодателю.

Существует пять форм сертификации FMLA для дополнительного использования DOL.

Сертификат поставщика медицинских услуг для серьезного состояния здоровья

Справка о семейном отпуске военнослужащим

Вопросы и ответы о формах FMLA

  1. Департамент пересмотрел формы FMLA для факультативного использования в июне 2020 года.Могу ли я использовать старые формы DOL?

    Да. FMLA не требует использования какой-либо конкретной формы или формата. Хотя в июне 2020 года Департамент пересмотрел формы FMLA, чтобы облегчить их понимание работодателями, администраторами отпусков, поставщиками медицинских услуг и сотрудниками, ищущими отпуск, в измененных формах передается и собирается та же информация, которая может быть предоставлена ​​в любом формате.

  2. Может ли мой работодатель потребовать от меня предоставить новую сертификацию, используя измененную форму, если я уже предоставил необходимую информацию FMLA, используя старую форму сертификации?

    №Вы можете предоставить необходимую информацию, содержащуюся в форме сертификации, в любом формате. Если вы использовали старые формы сертификации, чтобы предоставить своему работодателю необходимую информацию о FMLA, вам не нужно предоставлять своему работодателю ту же информацию о FMLA, используя пересмотренные формы сертификации.

  3. Может ли мой работодатель вносить изменения в формы FMLA?

    Ваш работодатель может использовать прототипы форм WHD или создать свою собственную версию форм, содержащих ту же основную информацию.Однако работодатель, запрашивающий медицинское освидетельствование, может запросить только информацию, относящуюся к серьезному состоянию здоровья, для которого существует текущая потребность в отпуске, и никакой информации, кроме той, которая указана в правилах FMLA, может не потребоваться. См. 29 CFR 825.306, 29 CFR 825.307 и 29 CFR 825.308.

  4. Должен ли я использовать формы сертификации моего работодателя?

    Работодатели должны принять полное и достаточное свидетельство независимо от формата. Работодатель не может отклонить справку, которая содержит всю информацию, необходимую для определения того, соответствует ли отпуск требованиям FMLA. Работодатель не может отказать:

    • Факс или копия свидетельства;
    • Свидетельство, которое не заполняется в стандартной форме компании работодателя; или
    • Любая другая запись медицинской документации, например сообщение на бланке поставщика медицинских услуг.
  5. Срок действия форм DOL истек, действительны ли они?

    Да.Содержание информации, содержащейся в форме DOL для факультативного использования, по-прежнему применимо независимо от даты истечения срока действия. Дата истечения срока действия форм DOL связана со сбором информации в соответствии с требованиями Управления управления и бюджета (OMB) и не имеет отношения к содержанию требуемой информации.

  6. Куда мне отправить заполненные сертификаты или уведомления?

    Не отправляйте заполненные сертификаты или формы в U. S. Департамент труда, отдел заработной платы и рабочего времени . Работодатель должен направить необходимые уведомления работнику, ищущему отпуск. Заполненные формы сертификации следует передать работнику для передачи работодателю, так как работник несет ответственность за предоставление работодателю заполненной сертификации.

  7. Применимы ли эти формы к Закону о реагировании на коронавирус в первую очередь для семей (FFCRA)?

    Нет. FFCRA имеет другие требования к документации, которые можно найти в 29 CFR 826.100 или www.dol.gov/agencies/whd/pandemic/ffcra-questions. Пожалуйста, смотрите пункты вопросов и ответов №15 и №16 для получения дополнительной информации.

Онлайн-форма медицинского свидетельства — заполнить онлайн, для печати, заполнить, пусто

Комментарии и помощь в оформлении медицинской справки

Видеоинструкция и помощь в заполнении и заполнении медицинской справки онлайн-формы

Инструкции и справка по онлайн-заявке на медицинскую справку

привет, меня зовут доктор Ричард Матта, создатель файлов пациентов программного обеспечения для ПК. Вы находитесь в моей клинике, это моя клиника здесь, на Филиппинах, Давао-дель-Норте, и я хотел бы показать вам свою установку, так что в основном то, что я делал в своей клинике использование моего программного обеспечения файлы пациентов у меня нет смертей два рабочих стола один для секретаря и один для меня нет, я не делаю это в основном очень очень просто единственное, что у меня есть, это принтер беспроводной принтер Wi-Fi принтер HP Deskjet Ink, преимущество три семь семь шесть это беспроводной принтер, он стоит от семидесяти до восьмидесяти долларов США для Филиппин Я купил его около четырех тысяч трехсот штук, и у него уже есть копировальный аппарат, а также сканер, но что Я действительно использую беспроводную печать, которая очень полезна, и это мой iPad pro вместе с клавиатурой и стилусом, так что вы действительно можете использовать даже просто iPad или не обязательно профессионал, но это действительно помогло, если у вас есть жесткая клавиатура и d также стилус, который будет использоваться как ваша мышь, и я собираюсь продемонстрировать демонстрационный экран и то, как я провожу полезное обследование в клинике, выписывая рецепт, распечатывая рецепт, а также предоставляя медицинскую справку в печати, поэтому я надеюсь, что вы Наслаждайтесь этим, хорошо, давайте откроем файлы пациентов, а затем обычно нажимаем здесь эту кнопку, чтобы сделать ее шире, а затем переходить в область поиска, щелкните ее и затем введите фамилию, например, здесь мы ищем Смита, так что это Смит Роберт для Например, это был бы наш пациент, затем нажмите кнопку посещений, а затем нажмите нижний левый угол для новой записи, затем нажмите кнопку главного, затем снова нажмите пространство поиска, введите генеральный директор для открытия манжеты, нажмите кнопку, а затем перейдите к главной кнопке для диагностики и снова коснитесь места и введите AC для острого бронхита, затем коснитесь острого бронхита, чтобы вам не нужно было набирать все заново, вы можете просто сделать из него шаблон, щелкните наш X Writer, затем верхний номер один, затем перейдите к пространству agai n области поиска, затем коснитесь первой буквы марки, которую вы ищете, или препарата, так что здесь щелкните препарат, а затем цифру два для другого препарата, снова откройте пространство, затем введите первую букву препарата, который вы ищете, затем коснитесь и он появляется, поэтому мы не собираемся печатать в медицине до лекарств, нажмите кнопку «Увеличить», затем перейдите в правый угол, нажмите кнопку траншеи, затем нажмите «Сохранить форму в PDF», затем нажмите «Печать», чтобы выполнить беспроводную печать. Хорошо, поэтому мы продолжим делать медицинское свидетельство, давайте наберем значок RX, затем нажмите кнопку med cert, тогда, как вы могли видеть, он уже есть, кашель и острый бронхит, потому что вы выбрали эту более раннюю часть, поэтому нажмите правый угол, нажмите кнопку сохранить форму в PDF нажмите кнопку «Печать», а затем снова распечатайте медицинскую справку, так что единственное, что вам нужно сделать, это просто подписать там свою подпись, и она уже готова…

CDL Самостоятельная и медицинская сертификация

Самостоятельная и медицинская сертификация CDL

ПРОСМОТРЕТЬ вашу текущую сертификацию CDL и дату истечения срока действия . Прокрутите до ссылки «Перейти в Интернет» ниже и нажмите, чтобы войти на сайт.

Для завершения процесса самосертификации вы можете:

  • Перейти в Интернет — перейдите по этой ссылке и отправьте запрашиваемую информацию онлайн . Если требуется медицинское свидетельство, вам нужно будет отсканировать и загрузить документ медицинского освидетельствования в формате PDF (предпочтительно) или TIF; или
  • Отправьте заполненную и подписанную форму самосертификации и, при необходимости, копию вашего заполненного и подписанного свидетельства медицинского эксперта, используя форму на веб-сайте:
    Государственный департамент штата Мичиган,
    Служба поддержки CDL
    7064 Краунер Драйв
    Лансинг, Мичиган 48918
  • Отправьте по факсу заполненную и подписанную форму самосертификации и, при необходимости, приложите копию заполненного и подписанного свидетельства медицинского эксперта, используя форму на обратной стороне этого письма по номеру 517-636-4359; или,
  • Посетите офис государственного секретаря для самостоятельной сертификации и предоставления медицинских документов, если это необходимо.

Если вы подтверждаете себя как не освобожденный водитель между штатами, вы должны предоставить государственному секретарю заполненное и подписанное свидетельство медицинского эксперта, также известное как медицинская карта DOT, для продолжения подачи заявления CDL.

Держатели

CDL больше не смогут самостоятельно сертифицировать ни по одному из вариантов внутри штата (только Мичиган) через клиентское веб-приложение. Поскольку новая лицензия требуется только для отображения внутри штата (ограничение K), вам нужно будет посетить местный офис государственного секретаря.

Если у вас есть медицинское отклонение FMCSA, , такое как письмо об отказе от требований FMCSA или оценка навыков, вы должны предоставить каждый документ в офис государственного секретаря. Документы FMCSA об отклонении от нормы не принимаются, если они отправлены по почте или факсу.

Для получения дополнительной информации перейдите по ссылкам ниже или позвоните по телефону 517-636-7474.

* Любой медицинский осмотр, проведенный 20 апреля 2016 г. или позднее, должен быть заполнен по форме MCSA-5876. В соответствии с федеральными правилами все другие формы должны быть отклонены Государственным департаментом. Ваш медицинский работник предоставит соответствующую форму во время вашего обследования. Ссылка на образец новой формы приведена ниже:

Свидетельство судмедэксперта

Ссылки по теме и документы

Требуется

новых форм медицинского осмотра DOT 20 апреля

Новые версии формы отчета о медицинском осмотре и свидетельства медицинского эксперта были объявлены 23 апреля 2015 года и должны были использоваться с 22 декабря 2015 года для всех медицинских осмотров водителей коммерческих автомобилей.Однако 21 декабря 2015 года FMCSA объявило, что экзаменаторы могут продолжать использовать существующие формы еще на 120 дней после истечения установленного срока. В течение этого четырехмесячного льготного периода судмедэксперты могут использовать либо текущую, либо недавно отредактированную версию форм. С 20 апреля 2016 года можно использовать только новые версии форм.

Какие новые формы?

Новые медицинские формы (идентифицируемые по номеру «MCSA»):

  • Форма отчета о медицинском осмотре, MCSA-5875, которая представляет собой развернутую форму медицинского осмотра, которую водитель и экзаменатор заполняют во время экзамена.
  • Сертификат медицинского эксперта, MCSA-5876, также известный как «бумажник» или «медицинская карта с питанием», выдается водителям, имеющим медицинское свидетельство.

Третья новая форма, Форма результатов медицинского освидетельствования водителя CMV (MCSA-5850), представляет собой онлайн-форму, которую экзаменаторы заполняют через веб-сайт Национального реестра, чтобы сообщить результаты экзамена в FMCSA. Экспертам или автомобильным перевозчикам нет необходимости иметь бумажные копии этой формы.

Почему меняются формы?

Новые формы являются частью более масштабных усилий FMCSA по упрощению электронной передачи информации о медицинском освидетельствовании от медицинских экспертов в FMCSA, а затем от FMCSA в государственные агентства по выдаче водительских прав.Этот новый процесс будет введен в действие в июне 2018 года. Само медицинское освидетельствование не меняется.

Что изменилось в формах?

Новые формы имеют новый вид, но в основном такие же, как и старые формы, с небольшими существенными изменениями, включая следующие:

  • Обе формы должны выглядеть точно так, как указано в правилах, хотя их можно увеличивать или уменьшать в размере. Раньше формы должны были быть только «похожими» на формы, указанные в правилах.
  • Экзаменатор должен указать, является ли водитель полностью квалифицированным для межгосударственной торговли или только для вождения в пределах штата. Водителю больше не нужно будет отвечать на вопрос «да / нет» о том, является ли он / она водителем «только внутри штата».
  • У экзаменатора будет возможность сделать результат экзамена «ожидающим» на срок до 45 дней, чтобы дождаться результатов теста или получить дополнительную информацию от водителя. В течение этого времени водитель должен полагаться на свою существующую медицинскую карту, чтобы управлять автомобилем.Если срок действия существующей карты истечет, водитель будет дисквалифицирован.
  • Экзаменаторы не смогут продлить действующую медицинскую карту. Каждый раз, когда требуется новая медицинская справка, необходимо провести совершенно новое обследование; экзаменаторы не могут просто обновить предыдущий экзамен.

До 22 июня 2018 г. всем водителям коммерческого транспорта по-прежнему необходимо будет выдавать оригиналы медицинских справок (бумажников) после осмотра, а подробные формы экзаменов должны храниться в досье в офисе судебно-медицинской экспертизы.

Что произойдет в июне 2018 года?

Водители, имеющие коммерческие водительские права (CDL) или разрешение на коммерческое обучение (CLP), больше не будут получать бумажную медицинскую карту после 22 июня 2018 года. Скорее, это единственное официальное доказательство того, что водитель CDL / CLP имеет соответствующую медицинскую квалификацию. датой будет их запись об автомобиле из штата, а не их медицинская карта.

Кроме того, автомобильным перевозчикам больше не нужно будет проверять, что их драйверы CDL / CLP были проверены кем-то из Национального реестра.Эти изменения не произойдут для драйверов, отличных от CDL; они по-прежнему будут получать и должны иметь при себе бумажную медицинскую карту.

Международная форма медицинского свидетельства о причине смерти

Международный бланк медицинского свидетельства о причине смерти Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (редакция 2016 г. ) показан ниже. Он состоит из двух частей: рамы A и рамы B.

Кадр А

Кадр A состоит из двух частей и раздела для записи интервала между началом каждого состояния и датой смерти (см. Форму ниже).

Часть 1 используется для болезней или состояний, которые являются частью последовательности событий, непосредственно ведущих к смерти.

Немедленная (прямая) наложенная оплата указывается в первой строке 1 (a). В строке 1 (а) всегда должна быть запись, и это может быть единственное условие, указанное в Части 1 сертификата. Если есть два или более условий, которые составляют часть последовательности событий, непосредственно ведущих к смерти, каждое событие в последовательности должно быть записано в отдельной строке.В любом случае важно записать болезнь, травму или внешнюю причину, приведшую к смерти.

Продолжительность — это интервал между началом каждого состояния, указанным в свидетельстве (не время диагностики состояния), и датой смерти. Информация о продолжительности полезна при кодировании определенных заболеваний и обеспечивает полезную проверку порядка в сообщаемой последовательности состояний. Временной интервал следует вводить для всех состояний, указанных в свидетельстве о смерти, особенно для состояний, указанных в Части 1.Эти интервалы обычно устанавливаются врачом на основании имеющейся информации.


Часть 2 используется для определения сопутствующих причин смерти, то есть состояний, не входящих в Часть 1, но наличие которых способствовало смерти. Они не входят в последовательность, поэтому указаны в свидетельстве о смерти как способствующие причины.


Рамка A должна быть заполнена и подписана обученным врачом.

Рамка B

Некоторые детали в частях 1 и 2 (кадр A) часто забывают.Поэтому отдельные вопросы касаются таких деталей, как предыдущие операции, способ смерти и место смерти. Важно записать дополнительную информацию в рамке B, чтобы обеспечить предоставление всей доступной информации, позволяющей правильно установить первопричину смерти (UCOD).


Например, в кадре B есть вопрос о том, была ли умершая женщина беременной, что поможет улучшить отчетность о материнской смертности. Точно так же информация об операции и причинах операции может помочь в установлении UCOD.


Кадр B может быть заполнен нефизиками, знакомыми с медицинскими записями умершего, но врач должен проверить их точность и полноту.


В дополнение к стандартному свидетельству о смерти ВОЗ подготовила дополнительную форму для подробного отчета о перинатальной смерти (см. Ниже). Странам рекомендуется использовать определение перинатального периода ВОЗ, то есть начиная с 22 полных недель (154 дня) беременности (время, когда вес при рождении обычно составляет 500 граммов) и заканчивая семью полными днями после рождения.Правильное определение причины перинатальной смертности особенно важно при разработке национальной политики в области охраны здоровья матери и ребенка.

ВОЗ предложила дополнительные сведения о перинатальной смертности (мертворождения и живорожденные младенцы, умирающие в течение 168 часов [1 недели] после рождения)

Медицинское свидетельство (CDL) | ADOT

Программа медицинского освидетельствования помогает обеспечить соответствие водителей CDL требованиям Федерального правила 49 CFR 391. 41 «Физическая квалификация водителей» и CFR 391.43.

С 21 мая 2014 года все водители коммерческих автомобилей должны пройти медицинское обследование у судебно-медицинского эксперта, внесенного в Национальный реестр сертифицированных медицинских экспертов.

Мы проверяем отчет о медицинском осмотре DOT (полная форма) и сертификат медицинского эксперта (карточка сертификата или краткая форма) на предмет полноты и гарантируем, что медицинский эксперт квалифицировал водителя в соответствии с правилами Федерального управления безопасности автотранспортных средств (FMCSA).

Аризона требует, чтобы все водители CDL, в том числе военнослужащие, имели действующий сертификат медицинского эксперта в досье МВД.Свидетельство судмедэксперта должно обновляться каждые 24 месяца или чаще, в соответствии с решением судмедэкспертизы или постановлением. Неспособность сохранить текущий сертификат в файле с МВД приведет к приостановке и аннулированию вашего CDL.

Чтобы проверить свою медицинскую справку в Аризоне, активируйте свою учетную запись AZ MVD Now, чтобы проверить статус. После того, как медицинское свидетельство будет отправлено, подождите 10 дней до проверки статуса.

Уведомление об истечении срока действия услуги отправляется водителю за 45 дней до даты истечения срока действия.Водитель несет ответственность за предоставление нового свидетельства медицинского эксперта не позднее даты истечения срока действия документа, находящегося в архиве.

Если вы больше не хотите сохранять свой CDL, вы должны пойти в офис МВД и перейти на обычную лицензию оператора класса D или лицензию на мотоцикл класса M до истечения срока действия текущего медицинского сертификата, чтобы избежать приостановки, отзыва или того и другого. Взимается плата за подачу заявления.

Дополнительные требования

Если вы получили запрос на дополнительную информацию, это означает, что ваша медицинская справка была неполной, вам необходимо добавить ограничения к вашей лицензии или и то, и другое.Обратите внимание, что к вам относятся только отмеченные поля. Исправления в отчете об обследовании должны быть подписаны и датированы вашим врачом.

Любой запрос на добавление ограничений к вашей лицензии может быть сделан в любом офисе МВД или CDL. Взимается плата за дублирующую лицензию.

Если вы не предоставите запрошенную информацию и / или не добавите необходимое ограничение своевременно, ваша привилегия CDL будет приостановлена, отозвана или и то, и другое. Если он будет приостановлен, отозван или и то, и другое, вы можете отправить запрошенную информацию в офис CDL или с помощью нашей безопасной системы электронной почты.Вы должны посетить офис CDL, чтобы восстановить свой CDL и оплатить все применимые сборы.

Вы можете подать свидетельство медицинского эксперта в Программу медицинского освидетельствования одним из следующих способов:

  • Почта: PO Box 2100, Mail drop 818Z Phoenix, AZ 85007
  • Факс: 602.239.6288
  • Электронная почта: [электронная почта защищена]
  • Вопросы: звоните по телефону 602. 771.2460

VA Форма 10-10M Скачать заполняемый PDF-файл или заполнить онлайн-медицинское свидетельство

ПРОДОЛЖИТЬ НАЗАД, КОГДА НЕОБХОДИМО

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО

AM

1.ДАТА

2. ВРЕМЯ

3. ВОЗРАСТ

4. ПОЛ

5. ПО ПРИБЫТИЮ ПАЦИЕНТ БЫЛ:

6. НОМЕР ТЕЛЕФОНА

7. БЕЗДОМНЫЙ

PM

M

F

НОСИТЕЛЬ

КОЛЕСО

ДА

НЕТ

8A. АЛЛЕРГИИ

8Б. ВЕС

8C. ТЕМПЕРАТУРА

8D. ИМПУЛЬС

8E. ДЫХАНИЕ

8F.B / P

8G. В РЕЗУЛЬТАТЕ ТРАВМЫ

НЕТ

ДА

9.ТЕКУЩИЕ ЛЕКАРСТВА

10. TRIAGE

11. ПОДПИСЬ

12. ИСТОРИЯ И ФИЗИКА

13. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВПЕЧАТЛЕНИЯ

14. ПЛАН

15A. ВСТУПЛЕНИЕ ОТЧЕТА

15Б. ПОДПИСЬ ЭКСПЕРТАТА

РАЗДЕЛ II — ДЛЯ ПАЦИЕНТА

1. УПРАВЛЕНИЕ / НАЗНАЧЕНИЕ В КЛИНИКУ

2. ЛИСТ ПОСЛЕ ПОМОЩИ

3. ПОСЛЕДУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ — ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ — ОГРАНИЧЕНИЯ

ДА

ДАТА / ВРЕМЯ ВЫПИСКИ

6.ПОДПИСЬ ДЛЯ УКАЗАНИЯ ИНСТРУКЦИЙ

УЛУЧШЕНО

УДОВЛЕТВОРЕННО

НЕ ИЗМЕНЕНО

ОТПЕЧАТАТЬ КАРТОЧКУ ДАННЫХ ПАЦИЕНТА

7. ИНСТРУКЦИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

000 ПОДПИСАТЬСЯ НА

000

И ПОДПИСАТЬ 9000 Я ПОЛУЧИЛ 9000 ПАЦИЕНТА

И ПОДПИСАТЬ 9000 Я ПОЛУЧИЛ 9

10-10M

ДЕКАБРЬ 2016

ЗАМЕНЯЕТ ВАС ФОРМ10-10M, МАЙ 1990, КОТОРЫЙ НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ.

ПРОДОЛЖИТЬ НАЗАД, КОГДА НЕОБХОДИМО

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО

AM

1.ДАТА

2. ВРЕМЯ

3. ВОЗРАСТ

4. ПОЛ

5. ПО ПРИБЫТИЮ ПАЦИЕНТ БЫЛ:

6. НОМЕР ТЕЛЕФОНА

7. БЕЗДОМНЫЙ

PM

M

F

НОСИТЕЛЬ

КОЛЕСО

ДА

НЕТ

8A. АЛЛЕРГИИ

8Б. ВЕС

8C. ТЕМПЕРАТУРА

8D. ИМПУЛЬС

8E. ДЫХАНИЕ

8F. B / P

8G. В РЕЗУЛЬТАТЕ ТРАВМЫ

НЕТ

ДА

9.ТЕКУЩИЕ ЛЕКАРСТВА

10. TRIAGE

11. ПОДПИСЬ

12. ИСТОРИЯ И ФИЗИКА

13. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВПЕЧАТЛЕНИЯ

14. ПЛАН

15A. ВСТУПЛЕНИЕ ОТЧЕТА

15Б. ПОДПИСЬ ЭКСПЕРТАТА

РАЗДЕЛ II — ДЛЯ ПАЦИЕНТА

1. УПРАВЛЕНИЕ / НАЗНАЧЕНИЕ В КЛИНИКУ

2. ЛИСТ ПОСЛЕ ПОМОЩИ

3. ПОСЛЕДУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ — ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ — ОГРАНИЧЕНИЯ

ДА

ДАТА / ВРЕМЯ ВЫПИСКИ

6.ПОДПИСЬ ДЛЯ УКАЗАНИЯ ИНСТРУКЦИЙ

УЛУЧШЕНО

УДОВЛЕТВОРЕННО

НЕ ИЗМЕНЕНО

ОТПЕЧАТАТЬ КАРТОЧКУ ДАННЫХ ПАЦИЕНТА

7. ИНСТРУКЦИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

000 ПОДПИСАТЬСЯ НА

000

И ПОДПИСАТЬ 9000 Я ПОЛУЧИЛ 9000 ПАЦИЕНТА

И ПОДПИСАТЬ 9000 Я ПОЛУЧИЛ 9

10-10M

ДЕКАБРЬ 2016

ЗАМЕНЯЕТ ВАС ФОРМ10-10M, МАЙ 1990, КОТОРЫЙ НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ.

VITAL SIGNS

MD

МЕДСЕСТРА

ВРЕМЯ

ВРЕМЯ

ЗАКАЗЫ

ВРЕМЯ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ

ПОДПИСЬ

000 ПОДПИСЬ

000 ИЗДАНИЕ

000 ПРЕЗЕНТАЦИЯ

000

000 ИЗДАНИЕ ПРИМЕЧАНИЕ ПРОГРЕССА

ЗАПРОСИЛИ ИССЛЕДОВАНИЯ

РЕЗУЛЬТАТЫ

ВА ФОРМА

10-10М

СТРАНИЦА 2

ДЕКАБРЬ 2016

РАЗДЕЛ II — ДЛЯ ПАЦИЕНТА

1. УТИЛИЗАЦИЯ / НАЗНАЧЕНИЕ В КЛИНИКУ

2. ЛИСТ ПОСЛЕ ТЕХНИЧЕСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

3. СОБЛЮДАЙТЕ ОГРАНИЧЕНИЯ ДЕЙСТВИЙ

ДА

НЕТ

4. СОСТОЯНИЕ

5. ДАТА / ВРЕМЯ ВЫПИСКИ 9000 УКАЗАНИЕ

. ДАННО

УЛУЧШЕНО

УДОВЛЕТВОРЕННО

НЕ ИЗМЕНЕНО

7. ИНСТРУКЦИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

ОТПЕЧАТАТЬ КАРТОЧКУ ДАННЫХ ПАЦИЕНТА

Я СВИДЕТЕЛЬСТВУЮ, ЧТО Я ПОЛУЧИЛ И

ЗАПИСАНО НА

НА

8.

ПАЦИЕНТЫ КОПИЯ

СТРАНИЦА 3

МАР 1992

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *