Акт медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения
АКТ
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ
АЛКОГОЛЯ И СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ
"__" ___________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
___________________________ Возраст (год рождения) _______________
Где и кем работает _______________________________________________
Кем и когда (точное время) направлен на медицинское
освидетельствование ______________________________________________
__________________________________________________________________
Дата и точное время медицинского освидетельствования _____________
Кем освидетельствован (врач, фельдшер) ___________________________
2. Причина освидетельствования: пребывание на рабочем месте в
состоянии опьянения (алкогольного, наркотического) _______________
__________________________________________________________________
3. Внешний вид испытуемого: состояние одежды, кожи, наличие
повреждений (ранения, ушибы и т.д.) ______________________________
__________________________________________________________________
4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен,
эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив,
заторможен, жалуется на свое состояние (на что именно) ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации и
собственной личности _____________________________________________
__________________________________________________________________
6. Речевая способность: связность изложения, нарушение
артикуляции, смазанность речи и др. ______________________________
__________________________________________________________________
7. Вегетативно-сосудистая реакция (состояние кожных покровов,
слизистых глаз, языка, потливость, слюнотечение) _________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дыхание: учащенное, замедленное __________________________________
Пульс _________ артериальное давление ____________________________
Зрачки: сужены, расширены, реакция на свет _______________________
Нистагм __________________________________________________________
8. Двигательная сфера ____________________________________________
Мимика: вялая, оживленная ________________________________________
Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе), ходьба с
быстрыми поворотами (пошатывание при поворотах), стояние в пробе
Ромберга _________________________________________________________
Точные движения (поднять монету с пола, пальце-носовая проба) ____
__________________________________________________________________
Дрожание век, языка, пальцев рук _________________________________
9. Имеются ли признаки нервно-психического заболевания,
органического поражения центральной нервной системы, физического
истощения. Перенесенные травмы (со слов испытуемого) _____________
__________________________________________________________________
10. Сведения о последнем употреблении алкоголя, лекарственных
(наркотических) средств: субъективные, объективные (по документам
и другим источникам) _____________________________________________
__________________________________________________________________
11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта __________________
__________________________________________________________________
12. Наличие алкоголя или другого вещества в выдыхаемом воздухе и
биологических средах организма:
а) воздух исследовался на приборе _____________ методом Рапопорта,
индикаторной трубкой _____________________________________________
Время и результаты исследования __________________________________
повторного исследования __________________________________________
б) биологическая среда(ы) (моча, слюна, кровь) исследовались _____
__________________________________________________________________
методами ________________ время отбора пробы _____________________
Время и результаты исследования __________________________________
13. Другие данные медицинского осмотра или предъявленных
документов _______________________________________________________
__________________________________________________________________
14. ЗАКЛЮЧЕНИЕ - состояние обследуемого квалифицируется
(необходимое подчеркнуть):
трезв, признаков употребления алкоголя нет;
установлен факт употребления алкоголя, признаков опьянения
нет;
алкогольное опьянение;
состояние одурманивания, вызванное наркотическими или другими
веществами (при этом указывается установленная
экспресс-тестированием группа веществ) ___________________________
__________________________________________________________________
состояние одурманивания, вызванное неустановленным веществом.
Подпись медицинского работника, проводившего медицинское
освидетельствование ______________________________________________
__________________________________________________________________
15. Подпись испытуемого об ознакомлении с результатами
медицинского освидетельствования _________________________________
__________________________________________________________________
dogovor-obrazets.ru
Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством, учетная форма № 307/у-05 приложение № 1 к приказу Минздрава РФ от 14 июля 2003 года № 308 «О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения»
С 26 марта 2016 года медицинское освидетельствование на состояние опьянения (медосвидетельствование, МО, МОСО)
До 26 марта 2016 года медицинское освидетельствование водителей транспортных средств проводилось в соответствии с «Инструкцией по проведению медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством, и заполнению учетной формы № 307/у-05 «Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством», утвержденной нижеприведенным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 июля 2003 года № 308 в редакции приказов Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 10 января 2006 года № 1, от 14 июля 2009 года № 512н, от 15 февраля 2010 года № 85н, от 25 августа 2010 года № 724н, приказа Минздрава России от 05 марта 2014 года № 98н
В связи с тем, что на настоящий момент не потеряла свою актуальность тема порядка проведения медицинского освидетельствования до 26 марта 2016 года оставляем сведения о требованиях к оформлению акта медицинского освидетельствования, утвержденного приказом Минздрава РФ от 14 июля 2003 года № 308 «О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения» в редакции приказа Минздравсоцразвития РФ от 10 января 2006 года № 1
Требования, порядок и правила оформления акта медицинского освидетельствования № 307/у-05
Акт медицинского
освидетельствования на состояние опьянения лица,
которое управляет транспортным средством,
учетная форма № 307/у-05 которого приведена в
приложении № 1 к приказу Минздрава РФ от 14 июля 2003 года № 308 «О
медицинском освидетельствовании на состояние опьянения» в редакции
приказа Минздравсоцразвития РФ от 10 января 2006 года № 1, составляется
по результатам медицинского освидетельствования
Оформление акта медицинского освидетельствования осуществляется в соответствии с требованиями пунктов и граф самого акта и Инструкции по проведению медицинского освидетельствования (приложение № 3 к приказу Минздрава РФ от 14 июля 2003 года № 308 «О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения» в редакции приказов Минздравсоцразвития РФ от 10 января 2006 года № 1, от 14 июля 2009 года № 512н, от 15 февраля 2010 года № 85н, от 25 августа 2010 года № 723н, от 25 августа 2010 года № 724н).
Акт медицинского освидетельствования должен быть заполнен разборчиво, четким почерком, без сокращений, без подчеркивания слов в пунктах акта, отметок «крестиком» или какими-либо иными знаками.
При осмотре освидетельствуемого лица должно быть внимательно оценено состояние всех органов и систем организма согласно требованиям пунктов акта. Не предусмотренные пунктами акта функциональные пробы и тесты проводиться не должны. Клинические признаки опьянения должны быть указаны в акте четко и понятно. Акт подписывается врачом (фельдшером), проводившим освидетельствование, и заверяется печатью медицинской организации, в которой проводилось освидетельствование. В акте в соответствующих графах описывается внешний вид освидетельствуемого, его поведение, эмоциональный фон, особенности речи, вегето-сосудистые реакции, состояние двигательной сферы, жалобы на свое состояние, отмечается наличие или отсутствие запаха алкоголя изо рта.
Требования, аналогичные изложенным выше, содержатся также в информационном письме Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2006 года № 6840-ВС «О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения водителей транспортных средств»: акт медицинского освидетельствования должен быть заполнен четким разборчивым почерком, без сокращений, без подчеркивания слов в пунктах акта, отметок «крестиком» или каким-либо иным знаком. При осмотре освидетельствуемого должно быть внимательно оценено состояние всех органов и систем организма согласно требованиям пунктов акта. Клинические признаки опьянения необходимо описывать четко и понятно.
Исследование выдыхаемого воздуха на алкоголь осуществляется во всех случаях проведения освидетельствования. Результаты исследования выдыхаемого воздуха заносятся в акт. Для количественного определения алкоголя в выдыхаемом воздухе, количественного определения алкоголя в биологических объектах используются технические средства, поверенные в установленном Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии порядке, тип которых внесен в государственный реестр утвержденных типов средств измерений, и поверка которых в процессе эксплуатации осуществляется в установленном порядке.
В случае отказа освидетельствуемого от освидетельствования в Журнале делается запись «от освидетельствования отказался». В случае отказа освидетельствуемого от того или иного предусмотренного вида исследования в рамках проводимого освидетельствования, освидетельствование прекращается, акт не заполняется, в протоколе о направлении на освидетельствование и в Журнале указывается «от освидетельствования отказался».
Вопросы отказа от прохождения медицинского освидетельствования также изложены на страничке «Отказ от прохождения медицинского освидетельствования на состояние опьянения«.
market-mg.narod.ru
Акт освидетельствования на состояние алкогольного опьянения
АКТ 00 АА N 000000
ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ НА СОСТОЯНИЕ АЛКОГОЛЬНОГО ОПЬЯНЕНИЯ
"__" ______ 20__ г. _______________________________________________________
(место составления)
Я, ________________________________________________________________________
(должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы лица,
___________________________________________, на основании ст. 27.12 Кодекса
проводящего освидетельствование)
Российской Федерации об административных правонарушениях провел
освидетельствование на состояние алкогольного опьянения гражданина
(гражданки)
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
фамилия, имя, отчество
дата и место рождения ____________________________________________________,
проживающего(ей) __________________________________________________________
_____________________________________________ тел. _______________________,
работающего(ей) ___________________________________________________________
_____________________________________________ тел. _______________________,
при наличии у него (нее) признаков алкогольного опьянения: - запах алкоголя
изо рта ___________; - неустойчивость позы ______________; - нарушение речи
(да/нет) (да/нет)
___________; - резкое изменение окраски кожных покровов лица _____________;
(да/нет) (да/нет)
- поведение, не соответствующее обстановке ____________.
(да/нет)
Исследование проведено в "__" час. "__" мин. с применением технического
средства измерения _______________________________________, заводской номер
(полное наименование прибора)
прибора _____________, дата последней поверки прибора "__" _______ 20__ г.,
пределы допускаемой абсолютной погрешности прибора ___________________ мг/л
Показания прибора ____________________________________________________ мг/л
(наличие абсолютного этилового спирта в выдыхаемом
воздухе)
Результат освидетельствования _____________________________________________
(установлено (не установлено) состояние
алкогольного опьянения)
Понятые:
1. Фамилия ____________________ Имя _______________ Отчество ______________
адрес места жительства ____________________________________________________
_____________________________ тел. __________________ подпись _____________
2. Фамилия ____________________ Имя _______________ Отчество ______________
адрес места жительства ____________________________________________________
_____________________________ тел. __________________ подпись _____________
С результатами освидетельствования на состояние алкогольного опьянения
_________________________ _______________________________________________
(согласен, не согласен) (подпись лица, освидетельствованного
на состояние алкогольного опьянения)
Подпись должностного лица, проведшего освидетельствование _________________
Копию акта освидетельствования на состояние алкогольного опьянения получил:
____________________________________
(подпись лица, освидетельствованного
на состояние алкогольного опьянения)
Примечание: К акту освидетельствования на состояние алкогольного опьянения приобщается бумажный носитель с записью результатов исследования.
dogovor-obrazets.ru
Минздравом России утверждена новая процедура проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения
Приказ Минздрава России от 18.12.2015 N 933н «О порядке проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического)»
Утверждены порядок проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического), форма акта медицинского освидетельствования, а также форма журнала регистрации медицинских освидетельствований.
Освидетельствование проводится в том числе в отношении:
лица, которое управляет транспортным средством;
лица, совершившего административное правонарушение;
работника, появившегося на работе с признаками опьянения;
несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения.
Медицинское освидетельствование включает в себя осмотры врачами-специалистами, инструментальное и лабораторные исследования, а именно: осмотр врачом-специалистом (фельдшером), исследование выдыхаемого воздуха на наличие алкоголя, определение наличия психоактивных веществ в моче, исследование уровня психоактивных веществ в моче, исследование уровня психоактивных веществ в крови. Регламентирован порядок проведения освидетельствования и оформления его результатов.
Форма акта медицинского освидетельствования вводится в действие с 1 июня 2016 года. С этой же даты признана утратившей силу учетная форма N 307/у «Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством».
Кроме того, признаны утратившими силу утвержденные Приказом Минздрава России от 14.07.2003 N 308:
Инструкция по проведению медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством, и заполнению учетной формы N 307/у;
Критерии, при наличии которых имеются достаточные основания полагать, что водитель транспортного средства находится в состоянии опьянения и подлежит направлению на медицинское освидетельствование;
Требования к передвижному пункту (автомобилю) для проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения лиц, которые управляют транспортными средствами.
Перейти в текст документа »
Дата публикации на сайте: 17.03.2016
Поделиться ссылкой:
www.consultant.ru